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La terza stenosi aortica

Non è una mera invenzione degli ecocardiografisti: la stenosi aortica “paradossa” esiste, e finalmente ci credono anche gli emodinamisti. L’ecocardiografia classicamente ha permesso la classificazione della stenosi aortica in tre grandi classi: la stenosi “normale” con gradiente medio > 40 mmHg, AV < 1 cmq e FE > 50%, la stenosi con gradiente basso e FE depressa, e infine la stenosi che pur con FE normale ed area < a 1 cmq avesse gradiente medio < 40 mmHg. L’opinione comune era che questa ultima specie fosse il risultato di un errore di calcolo ecocardiografico, ma il gruppo svedese di Lauten et al ha provato a dimostrare che in effetti esistesse un certo accordo tra le due metodiche.  Dal 2004 al 2008 hanno identificato 58 pazienti con stenosi aortica “paradossa”, sottoposti  a studio emodinamico e ne hanno confrontato i dati volumetrici e di gittata e di area valvolare. E’ emerso che i due dati strumentali fossero correlabili (anche se modestamente) e in accordo (in figura un grafico dell’analisi di Bland-Altman). Inoltre, i pazienti “paradossi” avevano una massa miocardica più piccola ed un più elevato Energy Loss Index, ovviamente all’ecocardiografia. Vi sono anche i dati di confronto con un gruppo di pazienti con stenosi aortica tradizionale.

Per quanto gli autori abbiano spiegato in dettaglio le solite discrepanze tra dato ecocardiografico ed emodinamico, rimane sempre aperto la ricerca di un gold standard che non sia quello dell’occhio del chirurgo a causa delle mille variabili che possono influenzare la valutazione del gradiente. Basti pensare che se fosse stata usata la termodiluizione per ottenere il gradiente emodinamico, questa avrebbe riclassificato il 10% delle stenosi come moderate piuttosto che gravi.Image

Lo studio mette ancora in risalto le difficoltà interpretative della stenosi paradossa sia dal punto di vista fisiopatologico (basso gradiente solo o anche basso stroke volume?) che dal punto di vista clinico-prognostico: sembra comunque chiaro in letteratura che questa stenosi valvolare sia pù caratteristica delle donne. I piccoli volumi ventricolari, l’accoppiamento ventricolo-arterioso, una ridotta funzione longitudinale, tutti posso contribuire a definire questa entità nosologica, che in effetti non rappresenta solo la distrazione di un ecocardiografista stanco.

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