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Antiaggreganti nel trattamento iniziale di NSTEMI

NSTEMI_schemaLe linee guida ESC e AHA/ACC differiscono un po’ nel fornire indicazioni per l’approccio alle sindromi coronariche acute, ed è utile avere la conoscenza di entrambe per poter fornire una terapia a tutto tondo e diversificata a seconda dei casi. A mio parere, le LG americane sono un po’ più semplici e nella pubblicazione vi è anche una flowchart relativamente semplice. Io ho fatto uno schema che, se stampato in foglio A4, è pieghevole e può essere conservato per l’uso. Fatemi sapere se vi piace.

Tra le cose che più mi hanno colpito, l’uso di 600 mg di clopidogrel sulla scorta del CURRENT-Oasis 7 ( con una indicazione di tipo IIb nella strategia precocemente invasiva), e la riduzione a 81 mg di ASA quando associata a ticagrelor. Ancora un commento sul clopidogrel, che è in classe I, con un carico di 600 mg, “when PCI is planned”. Le linee guida ESC sono molto più chiare in questo senso: comunque il carico doppio va riservato ai pazienti con basso rischio emorragico.

Per il resto emerge la necessità inderogabile di stratificare il rischio all’entrata con qualsiasi ausilio cognitivo che noi abbiamo a disposizione (iPhone, schemino in tasca, regola mnemonica), perchè questa procedura porta poi all’attuazione di una strategia invasiva o conservativa.

Mi direte però che per “protocollo” (invenzione tutta italiana che stravolge l’attuazione delle LG perchè “noi questo abbiamo in questo ospedale”) poche strutture si attivano in regime d’urgenza per NSTEMI che non sia francamente in punto di morte. Adesso vi sollecito ad eseguire un giochino: prendete il calcolatore GRACE (disponibile su tutte le piattaforme Windows, Mac OS, Linux, iOS, Android, Blackberry), pensate di trovarvi di fronte a un 77enne in buona pressione, FC e funzione renale e, uno alla volta, modificate il campo riguardante il tratto ST o dei marcatori di danno miocardico. Vedrete come lo score GRACE si impenna vertiginosamente, proprio come lo fa impennare anche la sola progressione di età.

In ultimo, e penso che sia una notizia importante, viene rivalutata l’importanza di anti-GPIIBIIIA nel processo decisionale invasivo, alla stessa stregua del clopidogrel. Sul GIC Savonitto ha fatto un commento mirabile che vi consiglio di scaricare per intero.


2 commenti

  1. maddalena colicci ha detto:

    Ciao sono Maddalena Colicci , ti ricordi..immagino di si!! Sono incappata or ora in questo tuo blog veramente molto interessante ed aperto a tantissime discussioni; il tuo schema e’ molto interessante ma volevo discutere con te alcuni punti:
    1. mi sembra di ricordare che in accordo alle nuove linee guida l’utilizzo di TICAGRELOR Oppure Prasugrel e’ in classe IA, il clopidogrel dovrebbe essere usato solo se controindicati i precedenti due
    ( le linee guida americane invece equivalgono le tre molecole, nel sesno che possono essere usate indistintamente)
    2. il carico di 600 mg di clopidogrel e’ stato dimostrato avere un un maggior effetto antiaggregante ma a fronte di un maggior rischio di sanguinamenti, sembrerebbe non essere propriamente indicato un carico cosi’ alto, al max si potrebbe somministrare in due tempi 300 mg +300 mg subito dopo PTCA( come da linee guida), ma meglio ancora ( secondo il mio pensiero) aspetterei di fare la coronarografia e secondo status anatomico, somministrare tigacrelor entro 1 h da eventuale angioplastica ( al posto del secondo carico di clopidogrel)
    ( teniamo contro che ci vuole parsimonia a mio parere ad utilizzare in primis i nuovi antiaggreganti perche’ si grava sulle spesa sanitaria, come in tutte le cose bisogna sapere selezionare)
    cosa ne pensi?

  2. Daniele Pontillo ha detto:

    E chi non se la ricorda Maddalena???? Grazie per i complimenti, quando mi licenzieranno farò lo scrittore medico. Intanto tu diffondi il verbo e fai conoscere il mio blog ai tuoi colleghi.
    Andiamo in ordine. Uno schema è, per definizione, uno schema (che bella tautologia eh?) e quindi soffre di mille limitazioni. Punto per punto:
    1. Hai ragione, con una precisazione: le LG dicono che l’uso dei nuovi antiaggreganti è fortemente consigliato laddove non fosse indicato clopidogrel oppure quando l’ospedale li ha disponibili. Nella AUSL VT nun c’è ‘na lira pe’ piagne…Comunque, a parte la motivazione economica tout court, sono moooolto guardingo sul Ticagrelor, prodotto da un’azienda che non ha voluto fornire a FDA i dati sulla sicurezza. Questo non va proprio bene.
    2. Dosi e tempi. Ma lo sai quanto rompono gli emodinamisti? Ovvio che loro fanno la procedura e vogliono essere tranquilli, ma mi sembra che qualsiasi schema che gli proponi sia sbagliato, a cominciare da LMWH. Per me va bene 300 di clopidogrel, ma poi basta che loro facciano qualcosa in sala. Sul Ticagrelor vale quanto sopra, e poi ti consiglio di leggere lo studio in vitro RAPID che mette a confronto Tica e Prasu nello STEMI. Queste industrie sono senza scrupoli, cacchio.
    Grazie per avere commentato le mie sciocchezze. Un bacio.

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