Home » Cardiopatia Ischemica » Aspirin, non-cardiac surgery and surgeons

Aspirin, non-cardiac surgery and surgeons

poise 2Nonostante esistano linee guida ben codificate ed articolate sulla gestione pre-operatoria dei cardiopatici che devono sottoporsi ad interventi di chirurgia non-cardiaca (2007 ACC/AHA, 2009 ESC), i chirurghi vogliono sempre depistarci chiedendo la sostituzione dell’aspirina con eparina a basso peso molecolare.

Bene, cominciamo dalla base:

  1. Prima di fare qualsiasi passo, bisogna capire di fronte a quale intervento chirurgico siamo. Per favore, non rompeteci con le cataratte…
  2. Lee et al hanno proposto il modello di rischio operatorio con un punteggio unitario per ognuno dei fattori di rischio (che trovate su ogni LG), che dovremmo tutti applicare, ed al quale si deve aggiungere un altro punto per la gravità dell’intervento chirurgico.
  3. Di conseguenza, decidiamo se è necessario stratificare il rischio ischemico del paziente (quasi sempre non necessario…)
  4. La terapia. L’aspirina è un antiaggregante piastrinico, l’eparina e le LMWH sono anticoagulanti: banalmente, i farmaci sono diversi, hanno farmacodinamica e cinetica diverse, hanno indicazioni diverse, e quindi il concetto di “bridging” non è assolutamente applicabile al fine di limitare i sanguinamenti. N.B., l’intervento di asportazione del cristallino è esangue…

Perché tutta questa filippica? Perché mi sono trovato come al solito di fronte a un paziente che ha subito nel 2007 rivascolarizzazione con stent metallico e che deve sottoporsi a TURP (che è intervento a rischio intermedio). Come mi sono comportato?

a. mi sono infastidito di fronte a questo problema che ciclicamente si pone in maniera spesso inconsistente.
b. mi sono letto le LG che consigliano, a fronte di chirurgia elettiva, di mantenere il più possibile ASA (pur non essendo categorico e lasciando al buon senso la valutazione del rischio di sanguinamento).
c. ho chiesto aiuto a Rita Lucia Putini, che mi ha detto di scaricare una bella app su iPhone che si chiama Stent & Surgery, molto utile e dettagliata.

d. Medline query: qui cominciano i guai. Mi imbatto nello studio “Impact of preoperative maintenance or interruption of aspirin on thrombotic and bleeding events after elective non-cardiac surgery: the multicentre, randomized, blinded, placebo-controlled, STRATAGEM trial”, che, nel 2011, se ne esce in conclusione con In these at-risk patients undergoing elective non-cardiac surgery, we did not find any difference in terms of occurrence of major thrombotic or bleeding events between preoperative maintenance or interruption of aspirin”. Lo studio, che randomizza 291 pazienti alla sospensione di ASA preparatoria contro terapia standard,  include circa il 13% di pazienti con stent metallico, e quindi non è proprio rappresentativo della situazione di case referral dei cardiologi. Altro guaio, trovo Devereaux (14 Aprile 2014) che puntualmente mi mette in crisi coi suoi scritti, “Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery” (POISE-2 trial). Il suo gruppo ha studiato 10.010 pazienti, di cui circa 5000 mantenevano aspirina prima dell’intervento e di cui 128 pazienti avevano BMS (2.6%). Gli autori ci mettono in guardia concludendo Administration of aspirin before surgery and throughout the early postsurgical period had no significant effect on the rate of a composite of death or nonfatal myocardial infarction but increased the risk of major bleeding”. Anche qui mi sembra che io non possa trarre nessun tipo di argomentazione su un sottogruppo, e per di più così esiguo.

Come mi comporto? Visto che mediamente, in corso di chirurgia, il rischio di mortalità per emorragia nei pazienti cardiopatici è del 5% mentre quello per trombosi acuta dello stent è del 35% (anche tardiva), io “get with the guidelines” e mantengo l’aspirina. Con giudizio.

 

 

 


7 commenti

  1. vincenzo ha detto:

    Caro Daniele, problema assolutamente frequente e sempre attuale
    Personalmente credo molto anche nella capacità funzionale del paziente (studi di Poldermans): se è asintomatico con una buona capacità funzionale il rischio è basso qualunque sia il tipo di intervento. Se la capacità funzionale è ridotta (artrosi, claudicatio, neuropatie etc..) e l’intervento è ad alto rischio, mandatorio il beta-bloccante perioperatorio caso per caso eventuale test provocativo.
    Attenzione a fare CVG inappropriate in questi contesti che poi ci sposta il problema verso la gestione degli stent (ben noto a tutti il riflesso oculo-stenotico di molti emodinamisti)! Raramente è indicata.

    Non ho visto molte catastrofi per sanguinamento prostatico (al di là dell’angoscia che mette nel paziente vedersi le urine scure..) ma ne vedo molte di più da occlusione acuta di coronarie (con o senza stent) Pe gli stent soprattutto nel primo anno (la cataratta può comunque aspettare).

    Assolutamente inutile e non evidence based il bridging degli antiaggreganti con LMWH (conferisce però un inspiegabile sollievo psicolgico ad alcuni chirurghi)

  2. Daniele Pontillo ha detto:

    Sembra strano ma c’è un gran casino in questo campo…

  3. aachilli ha detto:

    Nel caso specifico non sono d’accordo. Ciò in considerazione dell’elevato rischio di emorragie dopo intervento di TURP. Io avrei sospeso l’ASA momentaneamente tuot court.CiaoAugusto

  4. Daniele Pontillo ha detto:

    Eppure c’è un po’ di dibattito in tal senso. Grazie per il contributo

  5. Nico ha detto:

    . L’argomento è dibattuto, però:
    1-la TURP presenta alto rischio emorragico (vedi Anmco: Stent e chiururgia);
    2- lo stent (BMS) è stato applicato 7 anni fa.
    Il rischio di eventi cardiaci mi sembra basso, perciò io avrei sospeso ASA.
    Credo che gli unici interventi nei quali si debba essere a favore della sospensione di ASA siano quelli di neurochirurgia intracranica e prostatectomia (soprattutto endoscopica), nei quali sono riportati sanguinamenti FATALI in corso di terapia con ASA.
    Nicolino.

  6. Daniele Pontillo ha detto:

    Grazie Nico.
    1. ANMCO mi sembra che sia una delle poche a categorizzare TURP ad alto rischio emorragico.
    2. Noi non curiamo lo stent ma la cardiopatia ischemica, e forse dobbiamo decidere se il paziente debba vedere PRIMA stratificato il suo rischio perioperatorio.
    Che vespaio che ho suscitato…

Rispondi

Inserisci i tuoi dati qui sotto o clicca su un'icona per effettuare l'accesso:

Logo di WordPress.com

Stai commentando usando il tuo account WordPress.com. Chiudi sessione /  Modifica )

Google photo

Stai commentando usando il tuo account Google. Chiudi sessione /  Modifica )

Foto Twitter

Stai commentando usando il tuo account Twitter. Chiudi sessione /  Modifica )

Foto di Facebook

Stai commentando usando il tuo account Facebook. Chiudi sessione /  Modifica )

Connessione a %s...