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Early cardioversion and TEE strategy – part#2

Seconda puntata.
Bene, visto che l’unico protocollo relativamente strutturato che io conosca per la cardioversione precoce è quello dell’ACUTE II, mi sarei immaginato che non molto sarebbe dovuto rimanere alla discrezionalità dell’operatore per l’uso di LMWH oppure sulla decisione di effettuare TEE.
Di seguito metto degli estratti del disegno dello studio e del lavoro definitivo X-VeRT, condendo il tutto con qualche mio dubbio.

Cardioversion strategies (nel disegno dello studio)
…This time period (della cardioversione) can be shortened if TEE reveals no thrombus in the left atrium or LAA or if pretreatment with≥3 weeks of therapeutic OAC therapy is proven (early strategy).Either strategy may be used in the study. Whether to perform a TEE and the timing of TEE will be at the investigator’s discretion, but the intention to perform a TEE must be declared before randomization. After randomization, a TEE may be conducted at any time during the study period at the investigator’s discretion.This will not affect the patient’s allocation to a specific cardioversion strategy.

Senza titolo

Early cardioversion (disegno)
This cardioversion strategy is either TEE-guided or with adequate anticoagulation at the discretion of the investigator before randomization. Rivaroxaban or VKA will be given optimally between 1 and 5 days before planned cardioversion and continued for 6 weeks.

Le linee Guida 2014 sulla gestione della FA recitano così

With AF or atrial flutter for ≥48 h or unknown duration and no anticoagulation for preceding 3 wk, it is reasonable to perform a TEE prior to cardioversion, and then cardiovert if no LA thrombus is identified, provided anticoagulation is achieved before TEE and maintained after cardioversion for at least 4 wk (COR IIA, LOE B)

facendo riferimento a Klein AL, Grimm RA, Murray RD, et al. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2001;344:1411-20. (iniziamo con gli ACUTE)

Ora , fin qui abbiamo contato tutti i reasonable che volete e i discretion a rotta di collo, quindi io non riesco a capire con quale giudizio siano stati eseguiti i TEE, mentre sappiamo che 64.7%dei pazienti precoci ha eseguito lo studio (un po’ contro le raccomandazioni generali, ma chissà quali siano i motivi per eseguire la cardioversione precoce).  Inoltre, non ritengo sia marginale sapere dose e tempi di LMWH e VKA, e se mai LMWH sia stata somministrata obbligatoriamente prima di VKA nella strategia precoce. Questo perché una terapia omogenea nel braccio di controllo avrebbe potuto garantire risultati peggiori o migliori rispetto a rivaroxaban. Calcolate poi che solo pochissimi pazienti erano affetti da FA persistent long-standing, con un rischio tromboembolico un pizzico differente (a dispetto dei dati AFFIRM rispetto ai dati NAO) rispetto alla FA persistente o parossistica.

Cardioversion strategies and follow-up (nello studio pubblicato)
…In the early cardioversion strategy group in X-VeRT, rivaroxaban or a VKA was given with a goal of between 1 and 5 days before planned cardioversion and continued for 6 weeks post-cardioversion. In patients randomized to rivaroxaban, medication was started at least 4 h before cardioversion.

Questa sintesi è ancora più criptica nel descrivere cosa precisamente si facesse nel braccio di intervento precoce.

Per ora non mi sono messo ad analizzare nel dettaglio i risultati che hanno bisogno di una attenzione particolare; il braccio di trattamento elettivo ovviamente mette in evidenza come sia meno lungo il tempo di attesa alla cardioversione, senza particolari rischi. Comunque, eventi accaduti sia in termini di ischemia cerebrale che di sanguinamenti che non superano il mignolo. La statistica poco ci aiuta.

Per il braccio precoce mi riservo qualche pensiero più in là.


2 commenti

  1. Nicolino Patruno ha detto:

    Nel braccio precoce i pazienti per essere sottoposti a CV sono:
    1- in TAO/NAO a regime da più di 3 settimane (ed è lasciata all’operatore la decisione di effettuare ETE, come spesso succede nella realtà!);
    2- TAO/NAO “naive” e si esegue ETE per escludere trombi.
    In quest’ultimo gruppo, esclusi trombi, si prescrive rivaroxaban o TAO per 1-5 giorni (eventualmente associata ad anticoagulanti “parenteral”, quindi compresa UFH, fino a raggiungere INR target) e si effettua CV (elettrica o farmacologica).
    Tieni conto che dopo ETE la CV può essere eseguita dopo almeno 4 ore da rivaroxaban, dopo 24 ore di UHF terapeutica e dopo 3-4 dosi (max 48 ore) di enoxaparina, embricando TAO.
    Nella pratica clinica per la cv precoce si inizia Clexane a dosi terapeutiche insieme a TAO, dopo 24 ore si effettua ETE e, in assenza di trombi, si effettua subito la CV.
    Mi sembra che le LG siano state seguite!

  2. Daniele Pontillo ha detto:

    Premetto che il mio è un esercizio di logica e che se il protocollo è stato approvato da Comitati Etici e da Referee, sicuramente è adeguato (?).
    1. Siamo d’accordo.
    2. E dove sta scritto chiaramente? C’è sempre “discretion” a bella posta, e dalle statistiche non si capisce se tutti quelli veramente TAO naive si siano beccati il tubo.
    Comunque, tutto quello che tu scrivi è CORRETTISSIMO deal punto di vista clinico operativo, e vorrei che tutti facessero così.
    Spero che le LG siano state seguite.

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