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Mortalità e giornalismo: tutto il mondo è paese

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Il mio amico Riccardo mi manda via mail un bel fondo del NYT (clicca qui) scritto da tale 

Mortality and treatment patterns among patients hospitalized with acute cardiovascular conditions during dates of national cardiology meetings
A. B. Jena and V. Prasad and D. P. Goldman and J. Romley
JAMA Intern Med  175  237-44  (2015) (clicca qui pdf fulltext)

che ipotizzerebbe una MAGGIORE mortalità dei pazienti che giungono in ospedale durante i due maggiori congressi delle società cardiologiche americane (AHA/ACC) rispetto ai normali periodi dell’anno. Questo perché le “star” della cardiologia sarebbero tutte in passerella mentre i poveri disgraziati piantati in H a fare angioplastiche e ficcare contropulsatori.

Lo studio è uno studio retrospettivo su tutti gli archivi dei pazienti che giungevano in H per infarto acuto, scompenso cardiaco, arresto cardiaco in un periodo di osservazione dal 2002 al 2011 (e qui già andiamo un po’ lunghi in termini di confronti).

Devo dire Jena et al hanno utilizzato una statistica ferrea, portando sul lavoro una omogeneità di gruppi rispetto a giorni di congresso e non, gravità, ospedali universitari e non universitari che veramente è ineccepibile.

Il lavoro ve lo leggete, ma in soldoni dicono questo:

We found substantially lower adjusted 30-day mortality among high-risk patients with heart failure or cardiac arrest admitted to major teaching hospitals during dates of national cardiology meetings. The PCI rates among high-risk patients with AMI admitted to major teaching hospitals were significantly lower during meetings, without any decrement to survival. We found no differences in mortality between meeting and non-meeting dates for low-risk patients in teaching hospitals or for high- or low-risk patients in nonteaching hospitals.

Ed in effetti non riescono neanche a spiegarselo (su loro stessa ammissione in discussione), vista la estrema omogeneità dei dati confrontati. Tuttavia fanno almeno due ipotesi che sono in effetti da condividere:

  1. La composizione dello staff medico (ed in effetti ci si rivolge solo a quello nello studio) può essere diverso e può contribuire al dato controverso ottenuto da Jena et al. Io dico: e se fosse che al congresso ci vanno in effetti i pipponi universitari mentre i più raziocinanti, tirocinanti, lattanti, restano al palo e fanno il minimo necessario e il paziente non muore?
  2. Si è visto che il numero di PCI e IABP durante le giornate di congresso è più alto: perfetto, chi ha detto che sono utili tutti questi interventi? Le “star”? Leggasi al punto 1.
  3. Ora, seriamente, il campione esaminato è Medicare, su database, e quindi la possibile confrontabilità con il mondo reale americano assicurato con HMO convenzionali è difficile, ed ancora più difficile con la realtà europea.

Di Ezekiel non voglio dire nulla: l’articolo è ben scritto, plateale come tutti i serial americani, inverosimile e pieno di luoghi comuni come tutti gli articoli riguardanti la medicina.

Ezekiel J. Emanuel, an oncologist and former White House adviser, is a vice provost and professor at the University of Pennsylvania. He is a contributing opinion writer for The New York Times on a range of topics including health and health policy.

Cacchio, un tipo figo: chissà però perché un consulente della Casa Bianca tira fuori un articolo di Febbraio proprio ora, con Hillary in corsa per la Presidenza, e con una politica sanitaria Obamacare molto contestata.

 

 

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Il pericardio, questo sconosciuto

Le regole della buona scrittura vorrebbero che in un articolo ci fosse un incipit, il corpo, ed infine le conclusioni. Bene: adesso le seguo tutte, queste regole, e non vi scandalizzate.

Come prima cosa, dovrebbero andare a raccogliere la cicoria (in francese si dice andare affanculo) tutti quelli che decidono di esercitare la professione studiando su testi della Prima guerra d’Indipendenza millantando aggiornamenti superspecialistici. Nella fattispecie, con riferimento al titolo, Vincenzo Polizzi ed io abbiamo organizzato un corso sulle malattie del pericardio il 29 Maggio 2010, che, alla luce di quanto vi sto per raccontare, ha avuto un impatto zero almeno sugli specialisti della provincia dove io lavoro (uno per tutti, ma gli altri non brillano, nun ve ‘ncazzate). Non che io sia Il Verbo, ma le linee guida 2004 sulla patologia del pericardio andrebbero lette. Io copio, e basta (con un minimo di buon senso).

Stamane giocavo beatamente a tennis (con scarsi risultati, chi mi conosce lo sa) e, dopo la doccia, consulto l’iPhone che è sommerso di chiamate da parte del proprietario della casa affittata da mio padre (un povero diavolo, un po’ antipatico). Mi preoccupo, lo richiamo, ed ascolto: dopo aver messo le mani avanti per scusarsi di non avermi contattato prima, mi parla di una dispnea della moglie che viene indagata da parte del MMG con Rx torace ed ECG, quest’ultimo che faceva sospettare un qualcosa di pericardico, spero bassi voltaggi, ma non è che puoi estorcerlo al telefono questo dato. Il tipo mi dice che poi ha fatto un eco, e che hanno trovato liquido, immediatamente cortisonizzato con una pasticca alla mattina ed una alla sera (chissà, Deltacortene 25? magra, grassa…). Il versamento è stato ricontrollato dopo 2 giorni (miracoli del cortisone), osservato come diminuito e quindi con riduzione del cortisone, mirabile terapia, di una compressa al mattino e mezza alla sera. Il miracolo non si mantiene nel tempo, stamane la moglie del mio esattore è dispnoica e quello mi manda otto chiamate mentre provo a fare decentemente un lungolinea di rovescio. Nonostante questo tipo non mi sia proprio simpaticissimo e che sia anche proditorio nella esazione dell’affitto in Viterbo, chiamo la collega di PS che  mi parla di aumento del versamento pericardico e di una fibrillazione atriale ad insorgenza non determinata. Il radiogramma del torace dimostra opacità parailare destra. Ah, vi manca una parte del racconto: la paziente non ha mai avuto febbre, e sembra che la chimica clinica non sia disastrosa.

pericardite (trascinato)

Adesso proviamo a ragionare:

Cosa ha detto il cervello al collega (senza dichiarazione di genere) di somministrare steroidi, e con quella modalità. Gli steroidi favoriscono la persistenza virale e rallentano la guarigione clinica favorendo le recidive (inutile che cito, sta tutto nelle linee guida).

Ditemi voi come si fa a fare diagnosi di flogosi in assenza di uno almeno dei segni principe della pericardite, ovvero la febbre (e in assenza degli altri tre) trovandosi solo di fronte a 4 mm di versamento pericardio. Ribadisco solo quello, e dispnea (che non fa parte dei segni della pericardite).

La paziente è ora ricoverata in cardiologia: i miei amici Paola e Fabrizio sono sicuro che sanno di cosa sto parlando, e chi si adopereranno ad escludere la causa secondaria del versamento pericardico. se poi mai volessero spingersi verso un ardito trattamento antiflogistico, vorrei ricordare con l’ibuprofene viene considerato farmaco di scelta. Ehm, non con atteggiamento taccagno, ma 600 mg tre volte al dì, si, tre, che cacchio vi spaventa di darlo tre volte al dì???? (ho un archivio di migliaia di prescrizioni bis in die con recidive o mancate guarigione – se mi pagate non faccio nulla…).

Come diceva Mike, “Concludendo…grappa Bocchino”, e io invece me la cavo con “npardecojoni”. Sarà l’effetto della trippa alla romana con la menta e er pecorino rigorosamente H501, ma è ora di dire basta al maltrattamento pericardico. Poi glielo raccontate voi quando lo devi tenere, il malato, sei mesi con la colchicina, se tutto va bene, oppure quando lo devi fa’ scotenna’.

Leggetevi questo e facciamoci tutti un bel ripassino. Lo ha scritto Massimo Imazio, che il 29 Maggio 2010 era presente (mentre molti dormivano). Se volete qualcosa di semplice (nella foto trovate una dia), scaricate la presentazione qui.

 

Please have fun with Dabigatran

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Early cardioversion and TEE strategy – part#2

Seconda puntata.
Bene, visto che l’unico protocollo relativamente strutturato che io conosca per la cardioversione precoce è quello dell’ACUTE II, mi sarei immaginato che non molto sarebbe dovuto rimanere alla discrezionalità dell’operatore per l’uso di LMWH oppure sulla decisione di effettuare TEE.
Di seguito metto degli estratti del disegno dello studio e del lavoro definitivo X-VeRT, condendo il tutto con qualche mio dubbio.

Cardioversion strategies (nel disegno dello studio)
…This time period (della cardioversione) can be shortened if TEE reveals no thrombus in the left atrium or LAA or if pretreatment with≥3 weeks of therapeutic OAC therapy is proven (early strategy).Either strategy may be used in the study. Whether to perform a TEE and the timing of TEE will be at the investigator’s discretion, but the intention to perform a TEE must be declared before randomization. After randomization, a TEE may be conducted at any time during the study period at the investigator’s discretion.This will not affect the patient’s allocation to a specific cardioversion strategy.

Senza titolo

Early cardioversion (disegno)
This cardioversion strategy is either TEE-guided or with adequate anticoagulation at the discretion of the investigator before randomization. Rivaroxaban or VKA will be given optimally between 1 and 5 days before planned cardioversion and continued for 6 weeks.

Le linee Guida 2014 sulla gestione della FA recitano così

With AF or atrial flutter for ≥48 h or unknown duration and no anticoagulation for preceding 3 wk, it is reasonable to perform a TEE prior to cardioversion, and then cardiovert if no LA thrombus is identified, provided anticoagulation is achieved before TEE and maintained after cardioversion for at least 4 wk (COR IIA, LOE B)

facendo riferimento a Klein AL, Grimm RA, Murray RD, et al. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2001;344:1411-20. (iniziamo con gli ACUTE)

Ora , fin qui abbiamo contato tutti i reasonable che volete e i discretion a rotta di collo, quindi io non riesco a capire con quale giudizio siano stati eseguiti i TEE, mentre sappiamo che 64.7%dei pazienti precoci ha eseguito lo studio (un po’ contro le raccomandazioni generali, ma chissà quali siano i motivi per eseguire la cardioversione precoce).  Inoltre, non ritengo sia marginale sapere dose e tempi di LMWH e VKA, e se mai LMWH sia stata somministrata obbligatoriamente prima di VKA nella strategia precoce. Questo perché una terapia omogenea nel braccio di controllo avrebbe potuto garantire risultati peggiori o migliori rispetto a rivaroxaban. Calcolate poi che solo pochissimi pazienti erano affetti da FA persistent long-standing, con un rischio tromboembolico un pizzico differente (a dispetto dei dati AFFIRM rispetto ai dati NAO) rispetto alla FA persistente o parossistica.

Cardioversion strategies and follow-up (nello studio pubblicato)
…In the early cardioversion strategy group in X-VeRT, rivaroxaban or a VKA was given with a goal of between 1 and 5 days before planned cardioversion and continued for 6 weeks post-cardioversion. In patients randomized to rivaroxaban, medication was started at least 4 h before cardioversion.

Questa sintesi è ancora più criptica nel descrivere cosa precisamente si facesse nel braccio di intervento precoce.

Per ora non mi sono messo ad analizzare nel dettaglio i risultati che hanno bisogno di una attenzione particolare; il braccio di trattamento elettivo ovviamente mette in evidenza come sia meno lungo il tempo di attesa alla cardioversione, senza particolari rischi. Comunque, eventi accaduti sia in termini di ischemia cerebrale che di sanguinamenti che non superano il mignolo. La statistica poco ci aiuta.

Per il braccio precoce mi riservo qualche pensiero più in là.

Head-to-head comparison of NOACs

Su Medscape cardiology compare la recensione di tre articoli (clicca qui) sul confronto dei nuovi anticoagulanti orali, edoxaban compreso. Se ci dovessimo mettere a dire questo è meglio o questo è peggio, faremmo notte. Alcuni dati sono evidenti, ma altri sono il frutto di analisi non attente sulla composizione della popolazione studiata. Mi viene in mente solo un’osservazione: la percentuale dei pazienti trattati con 15 mg di rivaroxaban (1474) o 2,5 mg di apixaban (3017) non può, almeno in linea teorica, avere affibbiati gli stessi risultati della popolazione generale dello studio, oppure di quelli più omogenei  del dabigatran 110 mg (6015) o 150 mg (6076), in virtù dell’insufficienza renale valutata diversamente in tutti e tre gli studi (leggetevi l’analisi di Höhnloser qui).

Io non mi voglio esprimere sulla bontà comparativa, rischierei di dire sciocchezze sul filo della R di Pearson.

Pericarditis

Oggi vedo una paziente di 72 anni che a Marzo aveva una pericardite trattata con FANS forse adattati al suo basso peso corporeo (ma 1 cp di indometacina mi sembra adatta a bambini piccoli – la paziente 52 Kg). Insomma, tra una cosa e l’altra, la Natura fa il suo corso e la signora guarisce dalla pericardite, almeno clinicamente. All’ecocardiogramma permane un minimo scollamento posteriore e dietro l’atrio destro, ma chissà per quanto se lo porterà…

Come collaterale, ho avuto il piacere di essere empatico con lei in presenza di un marito che, con le sue cure, non so se la volesse far risorgere dalle ceneri o, meglio, affossarla definitivamente.

Guardatevi i tracciati a distanza di due mesi, facendo attenzione al tratto PR e alla sua normalizzazione nella figura 2

M1 M2

Dabigatrangate

80Io sono senza parole riguardo all’editoriale comparso su Medscape Cardiology che solleva alcune inquietanti domande sul lavoro di Reilly et al e che in effetti io avevo preso sotto gamba, credendo che il tutto fosse la solita sottoanalisi del RE-LY.

Invece escono memo segreti, telefonate preoccupate, scenari di dover mettere mano a una dabigatranemia che rende assolutamente vane le nostre speranze, e altro scenario che rivela la solita difficoltà etica delle aziende farmaceutiche nel dare i messaggi.

Io, con  Andreas Clemens, ci ho parlato: gentile, preparato e fondamentalmente neutro mi era sembrato. Sentite invece che esce da email interne a suo carico:

the world is crying out for this information—but the tricky part is that we have to tailor the messages smart

Cavolo. Proprio mente scrivo ne leggo un altro di editoriale nel quale si dipinge a tinte scurissime un quadro che assomiglia molto a quello del Ticagrelor. Boehringer non ha fornito a FDA tutti i dati sul sanguinamento post marketing di dabigatran, e si rifiutano ancora di farlo. Sembra che il tutto parta dalle almeno 2000 cause di risarcimento che la Boehringer sta fronteggiando per supposte emorragie maggiori e fatali.

Un grande guaio ci aspetta se non agiamo responsabilmente.