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Category Archives: Aritmie

I maghi dell’antidoto…che poco servirà

Visto che esiste quella sindrome per la quale si sviluppa una eccessiva ed immotivata preoccupazione degli eventi avversi di fronte a un nuovo farmaco nonostante gli studi di registrazione e di vita reale siano tranquillizzanti, la comunità scientifica ha prestato il fianco e quindi ha dedicato spazio agli antidoti dei nuovi anticoagulanti orali. L’articolo di Medscape lo potete leggere qui. Si potranno notare alcune differenze farmacocinetiche riguardanti l’inattivazione del rivaroxaban rispetto all’apixaban (dosaggio maggiore), e le peculiarità del Fab nei confronti del dabigatran, tutti senza un rebound trombotico nello svolgere la loro azione di ripristino dell’omeostasi coagulativa. Ci tenevo però a mettere in luce qualche frase paradigmatica, che condivido in maniera  totale e, devo anche dire, antesignana.

Dr. Wallentin pointed out that the bleeding risks are lower with the new anticoagulants than with warfarin.

Even without a specific antidote, the bleeding complications are not very concerning, but of course there are always situations where an antidote would be useful, for example for a patient undergoing emergency surgery.

While Dr. Wallentin welcomes the development of these agents, he said he doesn’t think they will be used that frequently.

Mi sembra abbastanza equilibrato questo ragionamento.

Sproporzione assoluta!

Quando un farmaco vuole l’approvazione per una specifica indicazione, deve portare trials con una marea di pazienti. Mi riferisco ad esempio all’edoxaban, 21.000 e passa per dimostrare che è almeno uguale al warfarin nella FA non valvolare.
E per i device? 165 pazienti nel PROTECT-AF e 407 nel PREVAIL. Un totale di 572 pazienti con occluder dell’auricola. Basteranno? Bello il commento di Medscape

Nulla di nuovo con un altro xabano

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Forse c’è un minimo di articolazione in più nella randomizzazione considerando come potenzialmente pericolosi gli inibitori della glicoproteina P. Stessi end-point, stessi risultati (senza tirar troppo di fioretto).

Scaricate il lavoro qui

P.S. Spero di arrivare a vedere il TIMI 100.

Onore al Warfarin

Tragedy out on the Farm.
Quite a part from the ‘ ‘ official ‘ ‘ start concerned
primarily with the palatability question
my laboratory had a direct catalytic hit
from agricultural practice.
Indeed on a Saturday afternoon in February
1933 following the first conferences with
Brink, while a blizzard was howling and the
mercury was hovering near zero, a farmer
from the vicinity of Deer Park, Wisconsin,
some 190 miles from Madison appeared with
what the late Professor A. J. Carlson might
have called ”the evidence.” Curiously the
farmer’s name was Ed Carlson.

Così inizia il racconto della scoperta del warfarin. Leggetelo per intero cliccando qui

 

Senza parole, come la digitale.

dia

Ma quanto è lungo…

QT lungo

QT lungo

QT lungo ma con una caratteristica…

Che li diamo a fare se fanno venire l’infarto?

Salve!

Mi sono posto da molto tempo la domanda se sia vero o falso che i nuovi anticoagulanti orali facessero venire l’infarto. Chi dice, si, chi no, chi forse e che alla fine, anche se fosse, conviene lo stesso darli. Vi confesso che mi sembra una impostazione tutta particolare che mi lascia quantomeno perplesso…

Leggetevi questa pooled analysis scritta dai padroni di casa Boehringer

2013

New Oral Anticoagulants Increase Risk for GI Bleeding

New Oral Anticoagulants Increase Risk for GI Bleeding.

La solita storia delle metanalisi:

The overall OR for GIB among patients taking nOAC was 1.45 (95% confidence interval [CI], 1.07–1.97), but there was substantial heterogeneity among studies (I2, 61%). Subgroup analyses showed that the OR for atrial fibrillation was 1.21 (95% CI, 0.91–1.61), for thromboprophylaxis after orthopedic surgery the OR was 0.78 (95% CI, 0.31–1.96), for treatment of venous thrombosis the OR was 1.59 (95% CI, 1.03–2.44), and for acute coronary syndrome the OR was 5.21 (95% CI, 2.58–10.53). Among the drugs studied, the OR for apixaban was 1.23 (95% CI, 0.56–2.73), the OR for dabigatran was 1.58 (95% CI, 1.29–1.93), the OR for edoxaban was 0.31 (95% CI, 0.01–7.69), and the OR for rivaroxaban was 1.48 (95% CI, 1.21–1.82). The overall OR for clinically relevant bleeding in patients taking nOAC was 1.16 (95% CI, 1.00–1.34), with similar trends among subgroups.

Quindi potrete notare come , per la FA l’intervallo di confidenza va oltre la linea dello zero, mentre per il dato ortopedico i numeri sono quantomeno imbarazzanti. Ma ci sarà un motivo per cui debbano sempre essere sconfessati i dati di uno studio randomizzato con delle metanalisi? Facciamoci un giro anche in termini di rimborsabilità di apixaban (che mi sembra un farmaco gagliardo) e rivaroxaban (che mi sembra un farmaco che deve fare palestra) e poi diamoci tutti la soluzione.

Un altro dato che deve far pensare, in termini di rischio emorragico, è la eventuale associazione con ASA. Questa opzione farmacologica dovrà essere pensata quando si voglia dare dabigatran in pazienti con cardiopatia ischemica non necessariamente acuta, perchè non vi sono dati sul pradaxa da solo in termini di eventi a distanza nella patologia coronarica.

Il quadro è fumoso

Tormentone anticoagulazione

Ve la racconto come l’ho vissuta. Ieri pomeriggio ricovero programmato per cardioversione fast (e già qui nascono i dubbi) in un paziente che una settimana fa viene etichettato come fibrillante > 48 ore, iperteso, maschio. La terapia data all’ingresso era LMWH e TAO che ha portato rapidamente INR a 3.8.

Il collega ha suggerito il ricovero vuole eseguire TEE ed eventuale DC shock: fin qui tutto bene, vedi Acute-II, ma la fortunata evenienza è del tutto casuale perchè il medico di PS che ha iniziato la duplice terapia una settimana fa aveva consigliato comunque di fare terapia di tre settimane pre-CV, senza poi aiutare nella gestione di INR con riferimenti banali al MMG.ACUTE

A occhio sembra abbastanza intuitiva l’embricazione LMWH-TAO per la gestione dei pazienti con FA > 48 ore, ma vi racconto che, dopo un’attenta analisi da parte della coppia Pontillo-Patruno sulle linee guida, non emerge nulla di così stigmatizzante sul caso di specie. E visto che il buon senso non ci manca, e visto anche che LMWH è consigliata I B nella FA < 48 ore, noi l’embricazione la facciamo.

Mi piaceva dire che in alcune realtà locali tutto diventa molto casuale, tipo legge di Murphy, e in questa occasione l’osservazione scrupolosa del protocollo ACUTE-II è anch’essa casuale. Mi premeva condividere con voi lettori che questo benedetto protocollo prevede “started” LMW e TAO, e non all’arrembaggio TEE e CV se non si vede il trombo.

Vogliate gradire un mini estratto  qui delle tre linee-guida che Nicolino Patruno mi ha fornito dopo che gli ho sottoposto le mie perplessità. Sempre preciso, il mio Nicolino, molto più preciso di me.

A onor del vero, il dabigatran potrebbe risolvere tutti questi problemi di bilancino farmacologico: non lo dico io, ma lo dicono anche le linee-guida.

 

Armiamoci per il dabigatran

NAOschedaA parte il fatto che continuano le schermaglie sulla vera incidenza di sanguinamenti con i NAO (e un link lo trovate qui), io ho fatto subito mie le raccomandazioni che sono comparse sul sito dell’ESC , che peraltro contengono una preziosa schedina per ridurre al minimo il rischio di sanguinamenti per una terapia non ben sorvegliata dal punto di vista clinico. C’era un “coming soon” sulla traduzione di questa scheda: beh, ci ho pensato io, e la trovate qui