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E nun so’ mica tutti bboni…

Parla Catherine Otto, descrivendo le nuove Linee guida AHA/ACC sulla gestione delle valvulopatie

As such, she clarified, earlier intervention in patients with mitral regurgitation would apply only to patients with:

  1. A repairable valve (>95% likelihood of a successful and durable repair without residual MR).
  2. A very low expected operative mortality (<1%).
  3. Valve repair planned for a heart-valve center of excellence.

If these three conditions are not met, a more conservative approach is appropriate, she said.

Il blocco che viene da lontano

deveChe io abbia i capelli bianchi in effetti serve a qualcosa. Il mio giovane amico Giordano Zampi per poco non trasecola di fronte alla notizia plateale di un editoriale ESC dal titolo “Is the panic about beta-blockers in perioperative carejustified?”, ma il dato viene da lontano. Se vi leggete le Linee-guida 2009 sull’uso dei betabloccanti in chirurgia non cardiaca dell’AHA/ACC, trovate una bella disamina della letteratura in tal senso.

Proprio per curiosità vi metto una foto delle bibliografie citate che stanno a testimoniare la querelle tra Poldermans (il furfante) e Devereux-Yusuf (gli angeli custodi) che smonta del tutto quella riduzione della mortalità che Poldermans aveva visto (90%!!!) nei vascolari pretrattati con betablocco prima dell’intervento. Notizia a tipo miracolo…

Poi esce il POISE e gli entusiasmi si smorzano, ma ci vogliono 6 anni (ovvero adesso) per mettere in guardia i cardiologi sul rischio non giustificato dell’uso del blocco adrenergico preoperatorio.

Noi abbiamo la licenza di uccidere, tranne Giovanni Pulignano e pochi altri…

La cardiologia di Grillo

Che le industrie farmaceutiche siano malandrine, lo sappiamo tutti. Ma che abbiano ai loro servigi una schiera di Mengele, beh, poco ci credo. Tiro nuovamente in ballo questo discorso perché ho appena finito di leggere un post su Medscape Cardiology il cui autore, pitagorico come non mai, si è divertito a fare il calcolo del rischio assoluto degli endpoint di tutti e 4 gli studi sui NAO, concludendo che i numeri sono gonfiati, che non ci si può basare solo sul rischio relativo, che il beneficio è praticamente uguale a quello di warfarin. Io sono rimasto di sasso, non perché non avessi intuito i dati sui numeri assoluti, ma per la paleozoicità del ragionamento che negava in assoluto la necessità di perseguire un beneficio, se pur remoto e raro. Non entro in merito alla questione economica che potrebbe gridare vendetta nel vedere mal allocati i soldi per problemi di salute cosmici come il morbillo in Africa (e via dicendo) rispetto a nicchie come l’emorragia intracranica nei pazienti in NAO, ma l’ottusità di vedute potrebbe condurre anche a giudicare negativo l’effetto dei vaccini poiché inducono una sola encefalite disabilitante su 1.500.000 vaccinati. E questi sono numeri assoluti.

E non basta, John M. Mandrola, Clinical Electrophysiologist, Baptist Medical Associates, Louisville, Kentucky, fa riferimento anche a un sito che si diverte a riportare un sacco di studi che documentano i vari NNT per procedure diagnostiche e terapeutiche nei vari settori della medicina, facendoci in pratica apparire come una massa di assassini patentati.

A me piace pensare che un giorno, al mercato, venderanno equilibrio e pazienza, già puliti come la misticanza, e che io ne possa comprare una cassetta piena prima di emettere giudizi così, senza appello.

Eppure non è difficile…

transitionOgni tre-quattro anni facciamo la scoperta dell’acqua calda. Lo scompenso si scompensa troppo, intasa gli ospedali, come faremo, come faremo…Sembra una di quelle tristissime canzoni degli Alpini, senza speranza e con la morte nel cuore. Per quanto io ne sappia, noi in Italia ci siamo adoperati dal 2006 con una Consensus conference ANMCO per garantire un legame ospedale-territorio quantomeno decente, e Giovanni Pulignano e Gino Tarantini ne sanno qualcosa più di me. Poi i canadesi arrivano all’arrembaggio con questo lavoro, dimostrando tutta la loro impostazione europea centrata sul paziente e, nel gennaio 2013, il solito titolo ad effetto USA “Is hospital readmission for heart failure really necessary?” Quindi, periodicamente, si ripetono le solite stesse cose, con un pizzico di epidemiologia variata, un’ivabradina in più, un betabloccante più sicuro ed un pacemaker di meno. Nella nostra AUSL ci sono dei dati vorrei definire deprimenti, presi dall’osservatorio P.Re.Val.E.: per quanto possano valere, siamo di circa 8 volte sopra al benchmark per quanto riguarda le recidive di ricovero a 30 giorni, non c’è una unità scompenso ospedaliera, esiste un centro cardiomiopatie (dove io lavoro ora) che fa solo per lo più ambulatorio cardiologico e non riesce a curare gli scompensi per carenza di fondi, non esiste alcun legame protocollare con il territorio. Insomma: Fort Apache. Tutto questo ha un senso con l’impatto economico della bioindustria sulla cardiopatia ischemica acuta e sulla assoluta ignoranza dei QALY risparmiati con una cura adeguata dello scompenso. Voglio poi non soffermarmi sulla prevenzione dell’ictus, machissenefrega se uso dabigatran o rivaroxaban o apixaban o warfarin, basta che non metto un paziente, pure scompensato, su una sedia a rotelle; ricordiamoci che la consapevolezza dei segni e sintomi dell’ictus nella popolazione generale è di circa il 50%. Poi non ditemi che è diventata una medicina “anti-olistica”.

 

 

 

CRT e QRS stretto

QRS

Questo emerge in maniera inequivocabile dal lavoro francese, che ha interrotto l’arruolamento per futility. La stimolazione nei pazienti con QRS inferiore ai 120 ms non ha dimostrato beneficio, anzi è risultata potenzialmente deleteria per la comparsa di eventi clinici (reospedalizzazione). Diversamente da altri lavori, nei criteri di arruolamento non vi era la presenza di dissincronia valutata all’ecocardiogramma

QRS stretto LESSER-heart Circ 2013OK