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Aspirin and primary prevention in diabetic patients

15,480 patients, 12% reduction of serious vascular events, 29% increase of bleeding. To date, nothing really spectacular albeit controversial.

A good point is that cardio protection is achieved in the presence of many other cardiovascular-effective drugs. Maybe this time it is true that aspirin is good for diabetics.

Read the article.

DOI: 10.1056/NEJMoa1804988

Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus

The ASCEND Study Collaborative Group*

ASPIRINA

A stomaco vuoto prima di cena. RCP.

Coumadin e terapia oncologica

cancerCapisco, è il 2 Agosto, io lavoro…e mi imbatto sempre più frequentemente in queste situazioni complicate, soprattutto quando la TAO è stata instaurata per la profilassi tromboembolica nei pazienti con FA o che sono affetti da cardiopatia ischemica. La review che vi allego qui mi sembra abbastanza interessante per la gestione quotidiana condivisa dei nostri pazienti cardio-oncologici. Nello specifico il lavoro non descrive solamente le interazioni farmacologiche, ma spiega come la chemioterapia e lo stato di malattia possano interferire con la terapia anticoagulante antagonista della vitamina K. Un esempio per tutti: il vomito. Per ora i NAO stanno facendo solo chetichella alla porta (rivaroxaban in testa), ma questa è un’altra puntata…

Pangilinan JM, Pangilinan PH Jr, Worden FP. Use of warfarin in the patient with cancer. J Support Oncol. 2007 Mar;5(3):131–6.

Is it only CAD?

79 yo lady with an ill-defined history of stomach ache. Hypertensive on Rx, statins, and nagging as all old ladies do.  

 

DVT/PE treatment and cancer

Case history:

A 68 year old woman presented to my office for LVEF evaluation prior to cancer chemotherapy. Notably, the ejection fraction was normal, but the patient told me about pulmonary embolism she experienced during radiotheraphy following surgical excision of her lung cancer. The patient was on enoxaparin 4000 IU daily since 2013 and to date her clinical history was uneventful as to vascular events. Unfortunately, cancer was discovered in the contralateral lung.

I’d like to point out some issues:

The ACCP guidelines [1]state that LMWH (with full-dosage regimen) is preferred to other agents for extended ( > 3 mo to indefinte) treatment; nonetheless the authors underscore the lack of data when the guidelines were being prepared (Figure 1). ESC guidelines seem to be just a bit more restrictive with respect to rivaroxaban and cancer patients[2]
Prins et al [3]performed a pooled analysis of the EINSTEIN trials, demonstarting that rivaroxaban is effective as LMWH in the treatment of DVT in patients with cancer, as well as cutting down the risk of bleeding.
Please consider also the oral once-daily administration of rivaroxaban as an adjunctive positive feature of the drug itself in such patients.

LMWH cancer

  1. Kearon Clive, Akl ElieA, Comerota AnthonyJ, Prandoni Paolo, Bounameaux Henri, Goldhaber SamuelZ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e419S–94S.
  2. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Gali`e N, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Nov;35(43):3033–69, 3069a–3069k.
  3. Prins MartinH, Lensing AnthonieWA, Brighton TimA, Lyons RogerM, Rehm Jeffrey, Trajanovic Mila, et al. Oral rivaroxaban versus enoxaparin with vitamin K antagonist for the treatment of symptomatic venous thromboembolism in patients with cancer (EINSTEIN- DVT and EINSTEIN-PE): a pooled subgroup analysis of two randomised controlled trials. The Lancet Haematology 2014;1(1):e37–e46.

Number Needed to Treat (NNT) Calculator

Weaknesses of the NNT Metric

The idea of NNT provides clinicians with a method of explaining the relative benefit or harm of a given therapy for a patient. Because of its simplicity, NNT has the following weaknesses:

  1. It is usually described as a point estimate instead of a confidence interval of the observed therapeutic effect. This has led some authors to report NNT with a corresponding confidence interval (eg, NNT 5 (95% CI 3 to 9))
  2. As with other descriptions of benefit, NNT does not account for a patient’s baseline risk. If a patient’s individual risk is higher or lower than that studied in a trial, his or her NNT will be lower or higher, respectively.
  3. When describing NNT, the comparator is an essential component. The NNT of a given treatment will be very different when describing the value versus placebo instead of another active therapy.
  4. The time frame of a given study is important and the benefit of a treatment is usually not linear over time. For example, if a treatment was conducted over a mean of 4 years, its NNT should be expressed with the same time component (eg, 12 patients need to be treated over about 4 years…).

Number Needed to Treat (NNT) Calculator.

Poll: choose your favorite language. Please vote!

Gli anestesisti non addormentano i cardiopatici

Non ce la faccio piu’ a ricevere le telefonate dei parenti dei miei pazienti che, tra il sorpreso e l’incacchiato, mi espongono le perplessità inconsistenti degli anestesisti in prossimità di un programmato intervento chirurgico (spesso di natura ortopedica.

Il chirurgo, poveraccio, lasciamolo da parte: quello deve operare, sa fare quello, vediamo di non dargli altri pensieri. L’anestesista invece, che si fregia di avere un approccio olistico nei confronti del paziente, oramai soffre di paura. No, ma che dico, di panico, di horror cordis, roba che la coratella li farebbe vomitare anche se cucinata dalla migliore trattoria romana. E questa paura dipende sia dallo spettro giudiziario, sia dalla propensione al gas che gli anestesisti hanno (il sanguinaccio a loro non piace).

Molti di voi hanno letto il mio post precedente ed hanno preso atto delle nuove linee guida (qui e qui) sulla valutazione cardiologica per chirurgia non cardiaca in cardiopatici. Il problema, però, non risiede nello studio di queste linee guida, perchè sono banali ed ipercomprensibili, ma sta nel difetto di comunicazione con i paurosi. Eppure, il SuperCardiologo serve solo a tirarsi fuori dagli impicci, a firmare un modulo che solleva da ogni responsabilità ipnotizzatori ed affini (dai che scherzo…). Ma che ci vuole a mettersi insieme e vedere quali sono i campi di competenza di ciascuno e poi stilare un protocollo sicuro ed efficace per il paziente? Si, ci vuole: voglia di studiare, lavorare, non poltrire, e non vado avanti. Io lo capisco che è una rottura di scatole usare il calcolatore online per stratificare il rischio del paziente, dobbiamo vedere tutti i parametri ematochimici, parlare col chirurgo e farci dire che intervento fa, ma l’unico modo per non finire di fronte a Torquemada (e per curare meglio il malcapitato operando) è fare fronte unico, fornendo TUTTI le stesse informazioni ed evitando di strappare il cuore dal torace del paziente alla Jack Sparrow per dire in maniera inequivocabile che sta bene.

Tanto per farvi ridere, un mio collega cardiolgo, ad uno che doveva fare una protesi di ginocchio e che aveva un bel ICD (con coronarie normali), gli ha chiesto un Holter. Terapeutico, eh?

Sono trent’anni che andiamo avanti così, ed io sono sicuro che non vedrò la fine della storia.

Perioperative guidelines

 

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Che strazio. Altre linee guida. Ho fatto uno schemetto che vi chiedo di correggere se potete.

Ecco il link al pdf compilabile

Statements and Guidelines

2

 

Le linee-guida sono le mie… (ma la citazione finale è quella giusta)

Pontillo, D  et al. 2013 ASRoma guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159–219.