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Pegasus-TIMI 54 melting pot

pegasusPubblicato su NEJM lo studio Pegasus-TIMI 54, (1) che mette a confronto ticagrelor 90 o 60 mg rispetto alla sola aspirina nei pazienti con storia di infarto miocardico da uno a tre anni prima dell’arruolamento; solito studio randomizzato in doppio cieco. Conclusioni: il ticagrelor riduce l’endpoint composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico o ictus rispetto all’ aspirina, indipendentemente dal dosaggio assunto.
Bene. Ecco i commenti:

53.6% of the qualifying events were ST-segment elevation myocardial infarctions. A total of 83.0% of the patients had a history of percutaneous coronary intervention, and 59.4% had multivessel coronary artery disease.

Va bene la vita reale, ma questo è un mischietto che ritengo confondente.

The proportions of patients in each group who discontinued treatment prematurely over the duration of the trial were 32.0% in the group that received 90 mg of ticagrelor twice daily, 28.7% in the group that received 60 mg of ticagrelor twice daily, and 21.4% in the placebo group (P<0.001 for the comparison of each ticagrelor dose vs. placebo).

Un terzo dei pazienti ha abbandonato il trattamento, per lo più per effetti indesiderati. Certo, creare l’affanno in un cardiopatico… Nonostante questo, sono stati quasi teutonici, visto che la durata mediana del follow-up è stata di 33 mesi.

Kaplan– Meier rates at 3 years were 7.85% in the group that received 90 mg of ticagrelor twice daily, 7.77% in the group that received 60 mg of ticagrelor twice daily, and 9.04% in the placebo group (hazard ratio for 90 mg of ticagrelor vs. placebo, 0.85; 95% confidence interval [CI], 0.75 to 0.96; P = 0.008; hazard ratio for 60 mg of ticagrelor vs. placebo, 0.84; 95% CI, 0.74 to 0.95; P = 0.004).

Vero, la statistica non fa una grinza: si noti come l’intervallo di confidenza sia pericolosamente vicino all’unità. Ho calcolato anche il NNT, 84, che mi sembra un po’ altino per innalzare canti di lode. Guardate un po’ il sito NNT per farvi idee alternative.

Kaplan–Meier rates at 3 years were 2.60% in the group that received 90 mg of ticagrelor twice daily, 2.30% in the group that received 60 mg of ticagrelor twice daily, and 1.06% in the placebo group (hazard ratio for 90 mg of ticagrelor vs. placebo, 2.69; 95% CI, 1.96 to 3.70; P<0.001; hazard ratio for 60 mg of ticagrelor vs. placebo, 2.32; 95% CI, 1.68 to 3.21; P<0.001).

Senza contare poi che proprio non è innocuo. Io so che dovremo sempre pagare un prezzo in effetti avversi pur di sconfiggere il male, come con il clopidogrel ed il CURE (anche se il setting dello studio era diverso, ovvio).

Buona la nostra battaglia contro la cardiopatia ischemica, ma restano molti interrogativi per questo studio: quanti avevano ischemia residua documentata, cosa “tirava” verso la significatività l’endpoint cumulativo, quanta attenzione si deve porre agli anziani che veramente rappresentano la vita reale.

(1) Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, Steg PG, Storey RF, Jensen EC, et al. Long-Term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2015 Mar;.

Meaning in a murder is no meaning at all. Il rischio di morte violenta tra i medici

Beeing+like+Mike.+Perspective.+2015L’articolo scaricabile qui è appassionato, e ci mette di fronte a considerazioni di buon senso che talvolta dimentichiamo. Tuttavia, a noi medici questo articolo è totalmente inutile. Questo pezzo ben scritto, moderato ed incisivo, triste direi, dovrebbe andare sul NYT oppure su uno dei nostri giornali. Il rischio, però, che i giornalisti lo travisino in maniera deliberata solo per fare scoop nell’epoca della malasanità è molto elevato. Mi sento ripetitivo nel criticare l’atteggiamento giornalistico nostrano come assolutamente cinico e soprattutto disinformato, ma i numeri parlano: circa il 3% delle vittime, su 154 sparatorie nel 2001 hospital-related, sono medici, e il 5% infermieri. Sembra che negli USA questo dato non sia molto lontano dagli omicidi legati all’avvocatura e sia più basso degli omicidi “alberghieri”. Mi sento di osservare che dovessimo trasporre nel nostro mondo questi dati, gli avvocati non comparirebbero.

Please have fun with Dabigatran

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Early cardioversion and TEE strategy – part#2

Seconda puntata.
Bene, visto che l’unico protocollo relativamente strutturato che io conosca per la cardioversione precoce è quello dell’ACUTE II, mi sarei immaginato che non molto sarebbe dovuto rimanere alla discrezionalità dell’operatore per l’uso di LMWH oppure sulla decisione di effettuare TEE.
Di seguito metto degli estratti del disegno dello studio e del lavoro definitivo X-VeRT, condendo il tutto con qualche mio dubbio.

Cardioversion strategies (nel disegno dello studio)
…This time period (della cardioversione) can be shortened if TEE reveals no thrombus in the left atrium or LAA or if pretreatment with≥3 weeks of therapeutic OAC therapy is proven (early strategy).Either strategy may be used in the study. Whether to perform a TEE and the timing of TEE will be at the investigator’s discretion, but the intention to perform a TEE must be declared before randomization. After randomization, a TEE may be conducted at any time during the study period at the investigator’s discretion.This will not affect the patient’s allocation to a specific cardioversion strategy.

Senza titolo

Early cardioversion (disegno)
This cardioversion strategy is either TEE-guided or with adequate anticoagulation at the discretion of the investigator before randomization. Rivaroxaban or VKA will be given optimally between 1 and 5 days before planned cardioversion and continued for 6 weeks.

Le linee Guida 2014 sulla gestione della FA recitano così

With AF or atrial flutter for ≥48 h or unknown duration and no anticoagulation for preceding 3 wk, it is reasonable to perform a TEE prior to cardioversion, and then cardiovert if no LA thrombus is identified, provided anticoagulation is achieved before TEE and maintained after cardioversion for at least 4 wk (COR IIA, LOE B)

facendo riferimento a Klein AL, Grimm RA, Murray RD, et al. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2001;344:1411-20. (iniziamo con gli ACUTE)

Ora , fin qui abbiamo contato tutti i reasonable che volete e i discretion a rotta di collo, quindi io non riesco a capire con quale giudizio siano stati eseguiti i TEE, mentre sappiamo che 64.7%dei pazienti precoci ha eseguito lo studio (un po’ contro le raccomandazioni generali, ma chissà quali siano i motivi per eseguire la cardioversione precoce).  Inoltre, non ritengo sia marginale sapere dose e tempi di LMWH e VKA, e se mai LMWH sia stata somministrata obbligatoriamente prima di VKA nella strategia precoce. Questo perché una terapia omogenea nel braccio di controllo avrebbe potuto garantire risultati peggiori o migliori rispetto a rivaroxaban. Calcolate poi che solo pochissimi pazienti erano affetti da FA persistent long-standing, con un rischio tromboembolico un pizzico differente (a dispetto dei dati AFFIRM rispetto ai dati NAO) rispetto alla FA persistente o parossistica.

Cardioversion strategies and follow-up (nello studio pubblicato)
…In the early cardioversion strategy group in X-VeRT, rivaroxaban or a VKA was given with a goal of between 1 and 5 days before planned cardioversion and continued for 6 weeks post-cardioversion. In patients randomized to rivaroxaban, medication was started at least 4 h before cardioversion.

Questa sintesi è ancora più criptica nel descrivere cosa precisamente si facesse nel braccio di intervento precoce.

Per ora non mi sono messo ad analizzare nel dettaglio i risultati che hanno bisogno di una attenzione particolare; il braccio di trattamento elettivo ovviamente mette in evidenza come sia meno lungo il tempo di attesa alla cardioversione, senza particolari rischi. Comunque, eventi accaduti sia in termini di ischemia cerebrale che di sanguinamenti che non superano il mignolo. La statistica poco ci aiuta.

Per il braccio precoce mi riservo qualche pensiero più in là.

TEE before electrical cardioversion for atrial fibrillation

TEEQuesto argomento va avanti da un milione di anni, con implicazioni etiche e di sostenibilità, ma in effetti io non ci ho capito ancora moltissimo. Mi è capitato di vedere una paziente con un ictus di qualche tempo fa, fortunatamente senza reliquati, e con un riscontro occasionale di fibrillazione atriale (FA). Beh, direte voi, uno più uno fa due in termini eziologici, anticoagulazione e poi cardioversione. Il mio amico elettrofisiologo (che si prende la briga dei DC shock) mi ha sollecitato ad eseguire uno studio transesofageo (TEE, con un minimo di mio stupore). Visto che non mi fido di me stesso, sono andato a cercare qualcosa in letteratura, e vi dico che le linee guida sull’appropriatezza dell’ecocardiografia (2011) sono assolutamente inconcludenti in questo senso. Un dato più stigmatizzante viene da una review di Grewal et al, che formidabilmente sintetizza in una tabella cosa fare e cosa no (vedi tabella). La paziente si alloca al punto 5, alto rischio di ictus (visto che ne aveva già avuto uno), e quindi le faremo un bel TEE. Sempre il mio amico mi stupisce però con una durata dell’anticoagulazione prolungata pre-cardioversione (nel sospetto di masse intracardiache?), ma su questo io personalmente non ho riscontro in letteratura (LG 2014 AHA gestione dei pazienti con FA).

Insomma, non ci dobbiamo complicare la vita:

  1. Lasciamo il TEE al suo posto e usiamolo quando serve
  2. Non serve (almeno credo) anticoagulare a lungo dopo un episodio ictale prima della cardioversione. Anzi, vediamo di iniziare la terapia il più precocemente possibile.
  3. Se troviamo trombo in auricola o velocità basse, scegliamo un po’ il rapporto costo-beneficio della cardioversione nel contesto più sicuro.

Opinione personale, io non sono favorevole alla cardioversione fast, anche perché nessuno segue mai il protocollo dello studio ACUTE-II.

 

Gli anestesisti non addormentano i cardiopatici

Non ce la faccio piu’ a ricevere le telefonate dei parenti dei miei pazienti che, tra il sorpreso e l’incacchiato, mi espongono le perplessità inconsistenti degli anestesisti in prossimità di un programmato intervento chirurgico (spesso di natura ortopedica.

Il chirurgo, poveraccio, lasciamolo da parte: quello deve operare, sa fare quello, vediamo di non dargli altri pensieri. L’anestesista invece, che si fregia di avere un approccio olistico nei confronti del paziente, oramai soffre di paura. No, ma che dico, di panico, di horror cordis, roba che la coratella li farebbe vomitare anche se cucinata dalla migliore trattoria romana. E questa paura dipende sia dallo spettro giudiziario, sia dalla propensione al gas che gli anestesisti hanno (il sanguinaccio a loro non piace).

Molti di voi hanno letto il mio post precedente ed hanno preso atto delle nuove linee guida (qui e qui) sulla valutazione cardiologica per chirurgia non cardiaca in cardiopatici. Il problema, però, non risiede nello studio di queste linee guida, perchè sono banali ed ipercomprensibili, ma sta nel difetto di comunicazione con i paurosi. Eppure, il SuperCardiologo serve solo a tirarsi fuori dagli impicci, a firmare un modulo che solleva da ogni responsabilità ipnotizzatori ed affini (dai che scherzo…). Ma che ci vuole a mettersi insieme e vedere quali sono i campi di competenza di ciascuno e poi stilare un protocollo sicuro ed efficace per il paziente? Si, ci vuole: voglia di studiare, lavorare, non poltrire, e non vado avanti. Io lo capisco che è una rottura di scatole usare il calcolatore online per stratificare il rischio del paziente, dobbiamo vedere tutti i parametri ematochimici, parlare col chirurgo e farci dire che intervento fa, ma l’unico modo per non finire di fronte a Torquemada (e per curare meglio il malcapitato operando) è fare fronte unico, fornendo TUTTI le stesse informazioni ed evitando di strappare il cuore dal torace del paziente alla Jack Sparrow per dire in maniera inequivocabile che sta bene.

Tanto per farvi ridere, un mio collega cardiolgo, ad uno che doveva fare una protesi di ginocchio e che aveva un bel ICD (con coronarie normali), gli ha chiesto un Holter. Terapeutico, eh?

Sono trent’anni che andiamo avanti così, ed io sono sicuro che non vedrò la fine della storia.

Perioperative guidelines

 

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Che strazio. Altre linee guida. Ho fatto uno schemetto che vi chiedo di correggere se potete.

Ecco il link al pdf compilabile

Head-to-head comparison of NOACs

Su Medscape cardiology compare la recensione di tre articoli (clicca qui) sul confronto dei nuovi anticoagulanti orali, edoxaban compreso. Se ci dovessimo mettere a dire questo è meglio o questo è peggio, faremmo notte. Alcuni dati sono evidenti, ma altri sono il frutto di analisi non attente sulla composizione della popolazione studiata. Mi viene in mente solo un’osservazione: la percentuale dei pazienti trattati con 15 mg di rivaroxaban (1474) o 2,5 mg di apixaban (3017) non può, almeno in linea teorica, avere affibbiati gli stessi risultati della popolazione generale dello studio, oppure di quelli più omogenei  del dabigatran 110 mg (6015) o 150 mg (6076), in virtù dell’insufficienza renale valutata diversamente in tutti e tre gli studi (leggetevi l’analisi di Höhnloser qui).

Io non mi voglio esprimere sulla bontà comparativa, rischierei di dire sciocchezze sul filo della R di Pearson.

Pericarditis

Oggi vedo una paziente di 72 anni che a Marzo aveva una pericardite trattata con FANS forse adattati al suo basso peso corporeo (ma 1 cp di indometacina mi sembra adatta a bambini piccoli – la paziente 52 Kg). Insomma, tra una cosa e l’altra, la Natura fa il suo corso e la signora guarisce dalla pericardite, almeno clinicamente. All’ecocardiogramma permane un minimo scollamento posteriore e dietro l’atrio destro, ma chissà per quanto se lo porterà…

Come collaterale, ho avuto il piacere di essere empatico con lei in presenza di un marito che, con le sue cure, non so se la volesse far risorgere dalle ceneri o, meglio, affossarla definitivamente.

Guardatevi i tracciati a distanza di due mesi, facendo attenzione al tratto PR e alla sua normalizzazione nella figura 2

M1 M2